私の母は後期高齢者ですが、階段から転げ落ちたことがキッカケで介護が必要になり先日要介護2の認定をもらうことができました。
そこで、リハビリも兼ねて近所の老人保健施設に入ることを考えていますが、知り合いから介護保険を使うと医療保険が使えなくなると!って聞きました。
と言うことは施設に入居中に病気にかかって病院に行った場合、全額自腹になるということですか?
老健の場合、医療費は施設側が負担するので被保険者の自己負担は1~3割です。

介護保険と医療保険の同時利用について

まずは、介護保険と医療保険の同時利用について解説していきます。

原則として、介護保険と医療保険で同じ診療内容であれば介護保険が優先されるので、原則として介護保険と医療保険を同じ時間帯に同時に使うことはできません。

まずこのことを頭に入れておきましょう。

解説する老人男性

仕事中にケガをしたときって会社から労災保険がおりる代わりに医療保険って使えないですよね。それと同じです。

老人保健施設に入所する場合

質問者さんは老人保健施設(老健)への入所をお考えですが、老健では特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)の様に介護に特化したいわゆる老人ホームではなく、医療的な管理のもとで日常生活が出来るようにリハビリを通じて機能訓練を行う施設になります。

そういった背景もあり、入所者の半数以上は医療機関から退院した高齢者です。

その為、老健ではケアマネや介護福祉士の他にも、医師やリハビリ要員の理学療法士や作業療法士が常勤しているので、もし入居中に万が一のことがあっても適切な医療をすぐに受けることが出来るので安心です。(常勤なので夜間や休日はいない)

特別養護老人ホームでは医師の配置は義務付けられていませんからね・・・

老健では医療保険を使うことができない・・・けど

特養では、医療費が包括されていませんので、入所中であっても医療保険を使うことができますが、老健は医療とのつながりが強いこともあり、老健の報酬には医療費が包括されているので老健に入所しているときは原則として医療保険を使うことができません。

但し、自己負担分(1~3割)を除いた医療費は入所している老健に対して請求がいくので、被保険者は今まで通り自己負担額のみで医療を受けることが出来ます。

ですので、老健に入所している場合であっても特養と同じく、同じ時間帯に同じ診療内容の介護サービスを受けていなければ医療保険の被保険者の自己負担は1~3割で済むことになります。

主治医が変わるので注意が必要

病院を退院して老健に入所すると、これまで病院で担当していた主治医から老健に常駐している医師に主治医が移行するので、老健に入所した時点で、老健の医師からの依頼状が無ければ病院の診療を受けることができなくなります。

病院と老健の医師で治療に対する考え方が異なれば、これまでと同じような医療サービスを受けることが出来なくなる可能性もあるということです。

困っている老人

また一から医師との信頼関係を築いていかなければいけないのね・・・

緊急時と歯科は例外

緊急病院など緊急性を要する医療や歯科の場合は、入所中であっても医療保険を使うことができます。

入院が決まると老健を退所しなければいけない

何度も言いますが、介護保険と医療保険は原則として同時に同じサービスを利用することが出来ないので、老健に入所中の方が医師の診断により入院の必要性があると判断されて病院に入院する際は、入院と同時に老健を退所しなければいけません。

ですので、短期の入院などですぐにまた老健を利用しようと思っている場合は、老健に常時しているケアマネに今後のことを事前に相談しておきましょう。

解説する男性

何度も手続きしなければいけないのは面倒だけど、もともと老健は医療保険の負担を軽くするためにできた施設なので仕方ないですね。

施設じゃなければいつ使ってもいいの?

施設を利用せず、自宅で受けられる訪問介護や、特定の時間だけ利用するデイサービスなどであれば、介護サービスを受けていない時間であれば医療保険を使うことができます。

前向きな老人女性

午前中に訪問介護を受ければ、午後から病院に行って医療保険を受けることが可能なんだね!