介護保険の要介護認定の審査は、認定調査(基本認定と特記事項)と主治医意見書の結果をもとに「介護認定審査会」が独自に判定されます。

被保険者側からしてみれば介護認定をもらえるものだと思っていても、介護の必要性は無い(自立)と判断されることも当然あります。

まー、今置かれている介護や身体の状況を短時間で正確に伝えなければいけないのでどうしても伝えきれないこともあります。また、判定に至った経緯が説明されることが無いので、認定結果に対して不満を持つこともあるでしょう。

その場合は、都道府県に設置されている介護保険審査会に対して不服申し立てを行うことができます。

怒った女性

被保険者のプライドで本当は介護が必要なのに意地を張って必要ない!!って言っちゃうことがあるんだよね・・・

不服申し立てまでの流れ

  1. 市区町村に対して不満があることを告げる
  2. 結果を開示してもらう
  3. 主治医に相談して意見書を書いてもらう
  4. 介護保険審査会に対して審査請求を行う

市区町村に対して不満があることを告げる

認定結果に不満がある場合でも、いきなり不服申し立てをすることはあまり現実的ではありませんので、まずは介護認定の申請を行った役所に対して、認定結果に不満があることを告げましょう。

いきなり役所に行っても構いませんが、まずは電話をしてから出向いた方がスムーズです。

結果を提示してもらう

認定結果に不満があって文句を言おうにも、認定結果の基準となった資料が無ければ文句の言いようがありませんよね。

ですので、まずは役所の介護保険課で、認定結果を判断するうえで使用した資料の開示をしてもらう為の手続きを行います。

情報開示の際に必要なもの

  • 認定資料の資料開示請求書
  • 本人の被保険者証
  • 身分証明書
解説する男性

役所によってはその他にも必要なものがあるかもしれませんので、事前に電話で必要なものを確認しておきましょう!!

情報開示で提供できる資料

  • 認定調査票
  • 特記事項
  • 主事意見書
  • 一次判定の資料
  • 審査会の議事録
解説する女性

要介護認定、もしくは要支援認定を受けたけど介護度に対して不満がある場合は、ケアプランを作成する事業者が代理で請求することもできます。

主治医に相談して意見書を書いてもらう

要介護認定の審査で判断された資料を観覧して相違が無ければ、その時点で諦めなければいけませんが、伝え方が不十分などで正しい情報が伝わっていなければ、主治医意見書に記入した主治医のもとに行って相談します。

主治医に理解を求めることができれば、介護認定審査会に対して意見書を書いてもらいます。

男性医師

主治医を味方にすることが勝利への第一歩!

介護保険審査会に対して不服申し立てを行う

不服申し立て(審査請求)では、市区町村が判断した行政処分の取り消しを求めることができます。

もし、認定結果が不当だと認められれば、新しく提出された資料をもとにもう一度認定調査が行われることになります。(不当だからと言って必ず判定が覆るとは限りません

審査請求をできる人

原則として被保険者本人のみですが、委任状があれば代理人が審査請求をすることができます。

審査請求は60日以内

介護保険審査会への審査請求は、結果を知った日から60日以内と決められています。

当然ながら、審査請求を先延ばしにすればするほど再調査の日程がずれていきます。その結果、被保険者に対して不利益を与える可能性があるので、介護保険審査会への審査請求は出来るだけ早く済ませましょう。